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关于印发《自治州关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》的通知
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      发布日期: 2017/12/28

克政办发〔2017211

各县(市)人民政府,自治州人民政府各工作部门、州直各单位:

《自治州关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经自治州人民政府同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

                               20171225

 

自治州关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医疗保险在医改中的基础性作用和对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)和《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(新政办发〔2017197号)等文件精神,特制定自治州基本医疗保险支付方式改革实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大会议精神、习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略,按照党中央、国务院决策部署,落实国家、自治区卫生与健康大会精神,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场关系,全面建立并不断完善符合克州医疗服务特点的医疗保险支付体系。健全医疗保险支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医疗保险制度长期可持续发展。

(二)基本原则

一是保障基本。着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

二是建立机制。发挥医疗保险第三方优势,健全医疗保险对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全社保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是因地制宜。从实际出发,充分考虑医疗保险基金支付能力、医疗保险管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极探索创新,实行符合克州实际的医疗保险支付方式。

四是统筹推进。统筹推进医疗、医疗保险、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。

五是总额预算。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医疗保险基金使用效率。加强医疗保险基金预算管理总额控制。科学编制并严格执行医疗保险基金收支预算。加快推进医疗保险基金收支决算公开,接受社会监督。

(三)主要目标

2017年起,自治州进一步加强医疗保险基金预算管理,总额控制基础上全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式,2017年自治州实行按病种付费的病种不少于100个; 2018年自治州实行按病种收付费的病种不少于300个;到2020年,医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全州范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医疗保险支付方式。

二、改革的主要内容

(一)实行多元复合式医疗保险支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医疗保险支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种付费与总额控制管理相结合,对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费方式;建立健全慢性病门诊统筹。探索符合中医民族医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医民族医药服务。

(二)重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医疗保险基金病种付费范围,鼓励将在门诊开展的比住院更经济方便的部分中医民族医病种门诊治疗纳入按病种付费范围,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,引导适宜技术使用,节约医疗费用。鼓励所有公立三级医院选择适宜病种开展日间手术,并不断扩大种类数量,逐步完善管理模式,建立效果评估指标体系。建立健全谈判协商机制,以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础,做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医疗保险基金和个人共同分担。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,为推行按病种付费打下良好基础。

(三)完善按人头付费支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。

(四)强化医疗保险对医疗行为的监管。完善医疗保险服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。中医民族医疗机构考核指标应包括中医民族医药服务提供比例。社保经办机构要全面推开医疗保险智能监控工作,实现医疗保险费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。逐步提高医疗保险结算服务水平,完善和优化支付流程,保障医疗保险基金安全、便捷、有效的使用。进一步加强信息化建设力度和完善信息化功能,不断完善医疗保险信息系统,确保信息安全。

三、配套改革措施

(一)加强预算管理,严格总额控制。结合医疗保险基金预算管理完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,将按病种付费等指标纳入总额控制范围,将总额控制与定点医疗机构绩效考核挂钩。健全社保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

(二)完善医疗保险支付政策措施。严格规范基本医疗保险责任边界,基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医疗保险支付范围。

调整医疗保险政策对符合规定向上级医院转诊的住院患者可以连续计算起付线,向下级医院转诊的住院患者不再次计算起付线;对于未经正常转诊的参保患者,可采取大幅降低报销比例或者不予报销的做法,引导参保患者形成合理有序的就医习惯。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医疗保险总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医疗保险控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

四、组织实施

高度认识深化医疗保险支付方式改革的重要性,在自治州医改领导小组领导下,协调推进医疗保险支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。自治州人力资源和社会保障局根据职能,协同推进医疗保险支付方式改革,明确时间表、路线图,做好规划和组织落实工作。